申訴人：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話

    被訴人：?jiǎn)挝幻Q、法定代表人姓名、單位地址、聯(lián)系電話（提供單位人事部負(fù)責(zé)人和辦公電話）

    申訴請(qǐng)求：

    1、要求被訴人支付申訴人……（如請(qǐng)求中涉及金額，需明確具體的時(shí)間、金額和計(jì)算方法）

    2、要求被訴人支付申訴人……

    備注：加班時(shí)間要明確至年月日。

    申訴事實(shí)和理由：

     敘述清楚事情的前因后果，如：何時(shí)進(jìn)入該單位工作，從事什么職務(wù)，有無(wú)簽訂勞動(dòng)合同，如有簽訂合同期限是何時(shí)至何時(shí)，有無(wú)約定每月工資報(bào)酬，何時(shí)因何事引發(fā)爭(zhēng)議等等內(nèi)容。

                                                         申訴人：（手寫(xiě)簽名）

                                                              年   月    日